Исследование этиологии и патогенеза заболеваний в доказательной медицине и гомеопатии
к.м.н. Жукова Ольга Юрьевна
Медицинские исследования, посвященные изучению этиологии и патогенеза заболеваний, являются самыми захватывающими. Именно в них отражается глубина понимания медициной человека. Именно от них ожидают врачи, да и человечество в целом, наиболее важных изменений в лечении болезней и, значит, в судьбе каждого больного.
Понимание этиологии в медицинской литературе неоднозначно и варьирует от узкого отождествления этиологии с причиной заболевания до широкого представления об этиологии как учении о причинах и условиях возникновения болезней. В доказательной медицине этиологию удобнее рассматривать как связь, зависимость между гипотетическим вредоносным фактором и развитием заболевания, что согласуется с учением Д.И. Давыдовского «Проблема причинности в медицине». Патогенез – совокупность каких-либо изменений (нарушений) жизнедеятельности организма, логически связанных между собой. Каждое из этих изменений – звено патогенеза (патогенетический фактор). Все звенья патогенеза формируются в результате воздействия этиологического фактора (агента), вызывающего повреждение (пусковое звено). Не будет повреждения – не будет патогенеза. Первичное повреждение – результат непосредственного действия этиологического фактора. Вторичное повреждение – результат первичного. Каждое из этих изменений является звеном патогенеза, или патогенетическим фактором. Патогенез – «цепочка», состоящая из отдельных звеньев (структурных, функциональных, метаболических нарушений), связанных причинно-следственными отношениями.
Самый надежный метод анализа биологических явлений — метод контролируемого эксперимента в данном случае в аллопатии неприменим, поскольку врач не может подвергать людей потенциально вредному воздействию. Подобный эксперимент допустим на животных, но перенос результатов таких опытов на человека не всегда возможен. Достоверно установить причину заболеваний в большинстве случаев возможно только по результатам клинико-анатомических исследований (вскрытия или биопсии). Единственный неинвазивный способ получения данных о генезе заболеваний у человека в аллопатии — эпидемиологические исследования. Контролируемый эксперимент на человеке может быть реализован в аллопатии только в виде эпидемиологического вмешательства, ведущего к уменьшению интенсивности воздействия какого-либо фактора. Если при корректной организации эксперимента такое вмешательство приводит к снижению заболеваемости и данное снижение не может быть объяснено другими причинами, то подобное вмешательство обладает высокой доказательностью причинной связи заболевания с изучаемым фактором. Примером может служить продемонстрированная в ряде исследований возможность первичной профилактики ишемической болезни сердца путем снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности статинами, а в гомеопатии это патогенетические испытания и клинические испытания лекарственных средств для уточнения лекарственных патогенезов.
Гомеопатические препараты при испытаниях по классической методике Ганемана действуют мягко за счет большого разведения и даются в субтоксических дозах, что позволяет проводить эксперименты на людях, здоровых добровольцах. При патогенетических испытаниях препарат дается испытателю до появления симптомов нозологической единицы. Результаты патогенетических испытаний представлены в «Materia Medica Pura» С. Ганемана.
Вторым этапом, после патогенетических испытаний, проводятся клинические испытания лекарственных средств. При наличии симптомокомплекса, соответствующего выявленному при испытании препарата, по аналогичным симптомам назначают препарат пациенту. Фиксируют те симптомы, которые исчезают в то же время, что и появились при испытаниях. Данные симптомы заносятся в патогенез препарата. В «Руководстве по гомеопатической Materia Medica» С. Ганемана и д-ра Яра подтвержденные клиническими испытаниями нозологические единицы выделены курсивным шрифтом в разделе КЛИНИКА. Так изучается нозологическая модель заболеваний.
Исследование синдромальных моделей заболевания возможно только при клинических испытаниях, которые позволяют выделять общие симптомы для группы нозологических единиц.
Среди эпидемиологических обсервационных исследований наиболее надежными, свободными от многих возможных ошибок являются проспективные исследования (лонгитудинальные), позволяющие изучать естественное развитие заболеваний и доказывать причинно-следственные связи. Подразумевается, что наблюдение происходит на протяжении какого-то отрезка времени. Вместе с тем такие исследования чрезвычайно дороги и потому в аллопатии редко проводятся. Значительно чаще все данные регистрируются на какой-то момент времени (исследование по схеме поперечного среза), но такой дизайн лишь гипотетически устанавливает причинно-следственные связи.
Врачи-гомеопаты наблюдают своих пациентов, а также их ближайших родственников, как правило, на протяжении всей жизни, что позволяет проводить наиболее надежные и доказательные по дизайну исследования.
Когортные исследования
Предпочтительный дизайн исследования, при невозможности проведения эксперимента, считается — проспективное когортное исследование (КИ). Когорта – римское военное подразделение, группа солдат (1/10 легиона, примерно 480 человек). В принципе — группа людей, имеющих общую характеристику (возраст, пол, профессию). То есть КИ — это наблюдение за судьбой людей с общими характеристиками (обсервационное исследование, не экспериментальное) (рис. 1).
Рис.1 Классификация клинических исследований
При проведении КИ набирают 2 или более группы пациентов. Группы различаются по воздействию определенного агента (например, вакцины, лекарственного препарата или токсина) – фактор риска. Фактор риска – особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу. Например, факторами риска артериальной гипертензии считаются курение (в гомеопатии расценивается как поведенческий симптом, миазм люэс у Nux vom), нарушение толерантности к глюкозе (сикотическая миазматическая или люэтическая миазматическая интоксикация), абдоминальное ожирение (стадия сикоз 3).
В дальнейшем эти группы наблюдают, отмечая, у какой доли пациентов из каждой группы развивается определенное заболевание (или наступил другой исход). Период наблюдения в КИ обычно исчисляют годами (иногда десятилетиями), поскольку примерно столько времени требуется, чтобы развилось то или иное заболевание (особенно если это рак).
Существует два основных типа КИ:
1) инцептивные — используются для изучения возникновения новых случаев в первоначально здоровой популяции (заболеваемость, частота случаев). Для КИ такого типа набирают лиц, у которых заболевание может и не развиться, но они находятся под воздействием изучаемого фактора (под экспозицией), а в контрольную группу – лиц, неподвергающихся экспозиции.
2) прогностические — используются для определения прогноза заболевания (т.е. что может произойти с больным человеком). В начальную когорту набирают лиц на ранних стадиях определенного заболевания или с положительными результатами скринингового теста. Далее эту группу периодически наблюдают для оценки заболеваемости (число новых случаев заболевания в год) и темпа развития различных исходов.
В гомеопатии инцептивные исследования используются для изучения острых заболеваний, прогностические – для хронических.
Наиболее известное КИ, по результатам которого двум ученым было присвоено рыцарское звание, провели сэр Остен Брэдфорд Хилл, сэр Ричард Долл и присоединившийся к концу исследования Ричард Пито. Они проводили наблюдение за 40000 британских врачей, которых разделили на 4 когорты (некурящие, курящие мало, курящие умеренно и курящие много). В качестве исходов приняли общую смертность (смерть от любой причины) и смертность в результате определенного заболевания. Публикация их 10-летнего исследования в 1964 г. показала существенное увеличение смертности курильщиков как от рака легкого, так и от других причин. Был продемонстрирован «дозо-зависимый» эффект (т.е. чем больше курить, тем выше шансы заболеть раком легких) (рис. 2, 3). Таким образом, исследователи показали, что взаимосвязь между курением и смертностью скорее закономерна, чем случайна.
Рис. 2. Смертность от рака легких и частота курения табака и сигарет.
Рис.3. Смертность на 1000 человек населения (мужчины и женщины 45-64 лет) от рака легких в Лондоне в зависимости от количества выкуренных сигарет в день за 10 лет.
По результатам КИ составляют четырехпольную таблицу. В КИ определяются риск и шансы. Риск – вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов, возникнет определенное состояние. Риск рассчитывается отношением числа лиц с развившимся исходом («случаев») к общему числу наблюдаемых лиц, находящихся под воздействием определенного фактора. Риск является ключевым понятием в исследованиях этиологии. Шансы – отношение того, что событие произойдет, к тому, что событие не произойдет при действии изучаемого фактора риска. Вероятность отличается от шансов тем, что в знаменателе стоит не число людей, у которых событие не наступило, а общее количество лиц, находившихся в данной группе. Шансы и вероятности содержат одну и ту же информацию, но по-разному выражают ее. Если вероятность того, что событие произойдет, обозначить Р, то шансы события будут равны Р/(1-Р). Например, если вероятность заболевания 0,3, то шансы заболеть 0,3/(1-0,3) = 0,43.
РИСК
- Вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов, возникнет определенное состояние.
- Р= a/ ( a+b)
- Р – вероятность события
- a – число лиц, находящихся под экспозицией, у которых в течение периода наблюдения развился определенный исход
- (a+b) – численность когорты, находящейся под воздействием фактора риска (экспозицией)
ШАНСЫ
- Отношение того, что событие произойдет к тому, что событие не произойдет при действии изучаемого фактора риска.
- О= С/ ( N-C)
- О – шансы иметь болезнь
- С – число наблюдений, где имеется интересующая болезнь или признак
- (N-С) – количество членов группы, не имеющих данную болезнь или признак
В гомеопатии показания к назначению следующего препарата рассчитываются как риск:
а – количество симптомов в эталоне, имеющиеся у пациента.
(а + b) – количество симптомов на момент обследования(симптомы пациента, присутствующие в эталоне и новые, появившиеся с момента назначения препарата). Когда величина р становится равна 1, переходим на следующий препарат. Если добавилось столько же симптомов, сколько ушло, величина р=1 – это показание для смены препарата. Для подбора препарата берем и анализируем симптомы b – новые.
Поскольку у врача обычно нет десятилетий и средств для того, чтобы ждать развития заболеваний у множества людей, до этого здоровых, проспективные исследования проводятся редко. Для редких болезней просто невозможно отследить достаточно большую группу людей (если болезнь развивается за 20 лет у 1 из 1000, то для выявления 10 случаев надо отследить 10 000 человек в течение 20 лет). Поэтому врачи проводят менее надежные ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль» (С-К).
Ретроспективными (историческими) когортными исследованиями называются такие, когда исследователь работает не с людьми, а с документами (например, с медицинскими картами) и прослеживает события, которые имели место в прошлом.
Все клинические Materia Medica являются результатом работы нескольких поколений врачей. Только на основе ранее проведенных когортных исследований могли быть сделаны обобщения и выводы и составлены терапевтические справочники. Пример ретроспективного когортного исследования в гомеопатии – схема исследования клинических случаев, которую использовал Адольф фон Липпе при составлении своей Materia Medica. Адольф фон Липпе анализировал клинические случаи. Он взял большое количество клинических случаев, которые описывали правильное применение одного какого-то лекарственного средства. Когда он разложил эти клинические случаи, то оказалось, что в одних случаях излечение наступало (все симптомы исчезали) при назначении препарата в 6 СН, в других случаях — при назначении 12 СН, потом в 30, в 200 СН и т.д. – в базовых потенциях. Отличительной особенностью этих случаев было, что при каждой потенции у пациента были только какие-то конкретные нозологические единицы.
Анализируя случаи излечения препаратами в 6 потенции, А.фон Липпе выявил 5-7 нозологических единиц. При излечении препаратами в 12 потенции тоже было 5-7 нозологических единиц, но уже другие. В 30 потенции тоже отмечалось несколько нозологических единиц, но они уже были другие, чем при 6 и 12 потенции. Таким образом, А.фон Липпе отобрал только случаи, относящиеся к определенным нозологическим единицам, при которых эффективно применяется данное лекарственное средство. Потом он выписал общие симптомы для всех этих клинических случаев в одной потенции. Он сгруппировал нозологические единицы по уровню их иерархической значимости, показав тропность разных потенций к определенному уровню организации организма (часть физиологической системы, орган или физиологическая система). А разложив симптомы в соответствии с рубриками, получил иерархическую значимость симптомов патогенеза. Materia Medica Адольфа фон Липпе была создана благодаря накопленному большому клиническому материалу, по историям болезней, в основе дизайна исследования – влияние разных факторов (потенций) на исходы.
Кроме того, КИ в гомеопатии делятся на две группы по типу выборки.
Первый тип КИ изучает развитие естественной болезни. Исследуется действие разных лекарственных препаратов при данном заболевании. По такому принципу составлен терапевтический справочник М.С. Рудого и В.И. Варшавского, позволяющий дифференцировать препараты при конкретном заболевании.
Второй тип КИ изучает развитие искусственной болезни. Целью подобных исследований является определение заболеваний, которые могут излечиваться данным лекарственным препаратом. Результатом такой работы является «Руководство по гомеопатической Materia Medica» С. Ганемана-Яра. В рубрике КЛИНИКА этого справочника выделены нозологические единицы и симптомы, которые возникали вместе с нозологическими единицами, а при клинических испытаниях исчезали в те же сроки, что и симптомы нозологических единиц.
Исследования «случай-контроль»
В медицине исследования С-К являются компромиссом между потребностью в научных данных и возможностью организовать наиболее эффективное проспективное исследование.
При проведении исследований С-К пациентов с определенным заболеванием или состоянием («случаи») сравнивают с контрольными пациентами (пациенты с другим заболеванием, представители общей популяции, соседи или родственники пациентов). Затем собирают информацию (например, по выпискам из историй болезни, амбулаторных карт или путем прямого опроса) о возможном воздействии на них в прошлом вредоносного агента, приводящего к развитию определенного заболевания. Ретроспективно отмечают у больных наличие какого-то общего фактора риска, например, профессиональной вредности. Если в контрольной группе этот фактор встречался реже, то можно предположить, что заболевание связано с ним. К сожалению, никогда нет уверенности, что наблюдаемая в этих исследованиях группа отражает общие для всех больных характеристики. Кроме того, сведения о прошлом не бывают абсолютно верными, вследствие «ошибок памяти». Поэтому в «иерархии доказательств» такие исследования занимают менее привилегированное положение, но данный дизайн дешевый, простой и обычно единственная возможность изучения редких заболеваний. Исследования С-К не считаются точными и могут использоваться лишь для выдвижения этиологических гипотез. Далее эти гипотезы должны проверяться в КИ или экспериментальных.
В гомеопатии исследования С-К проводятся, когда в результате клинической практики выясняется, что определенное лекарственное средство «специфик» оказывается эффективным при лечении конкретной болезни (рис.4). Но так как исследования С-К не являются точными, то есть результат может быть случайным, в обязательном порядке проводятся патогенетические испытания. Только в том случае, если в процессе проведения испытаний способность «специфика» вызывать развитие данного заболевания будет экспериментально подтверждена, результаты исследования С-К считаются достоверными фактами.
Рис. 4. Возможный дизайн исследования по типу С-К в гомеопатии
При сборе анамнеза в практике врача-гомеопата выбирают симптомы, относящиеся к одному органу или одной физиологической системе. Если основное заболевание – симптомы будут в виде одной нозологической единицы, если осложнение – симптомы с III рубрики, сопутствующее заболевание — симптомы с IV рубрики.
В первом случае – берут симптомы с первично пораженной системы (в реперториуме смотрят главы конкретных систем — поражение естественной функции ЖКТ, МВС и т.д.). При осложнении берут симптомы с III рубрики и смотрят в реперториуме С.Богера во II части. С IV рубрики необходимо брать симптомы в разделе «Кожа» или «Лихорадка».
Но так как метод С-К не надежен, то получившийся при реперторизации препарат нужно проверить по Мateria Medica С. Богера. Если мы препарат выбран правильно, то симптомы, которые взяли для реперторизации, будут либо в «Общих», либо в «Главных» симптомах в патогенезе данного препарата. Также должны совпадать точки действия. Только в этом случае делается вывод о правильно подобранном препарате.
По другому справочнику мы так работать не можем, т.к. клинико- анатомические исследования сделаны только по С.Богеру. Если в главах «Главные симптомы» и « Общие симптомы» совпадения есть, а в точках действия нет — случай разобран не правильно.
Значительная трудность при проведении исследования С-К и исключении систематической ошибки – точное определение «случая», поскольку необоснованное включение пациентов в группу может сильно исказить результаты. Кроме того, данный дизайн не может достоверно указать причину заболевания. Другими словами, связь А и Б в исследовании С-К не означает того, что А есть причина Б, то есть исследования С-К не позволяют отнести наблюдаемую патологию со стороны организма к основной болезни, осложнению или сопутствующему заболеванию. Только при основном заболевании между А и Б причинно-следственные связи соблюдаются. Если Б — сопутствующее заболевание или осложнение (вторичные изменения), то А не будет являться причиной Б. Работаем только по симптомам спонтанного рассказа, с теми жалобами, которые предъявляет пациент.
Таким образом, исследования С-К не позволяют выявить четкие показания для применения определенной терапевтической методики лечения изучаемой болезни.
Отбор контрольной группы — одно из наиболее сложных мероприятий, которое должны осуществлять исследователи при проведении наблюдательного (когортного или типа «случай-контроль») исследования. В очень малом количестве обсервационных исследований успешно отбираются 2 группы участников, однородных по различным признакам с единственным отличием в воздействии изучаемого фактора. Обычно выравнивание исходных различий в переменных производят на стадии анализа, используя сложные статистические методы.
Эту проблему демонстрируют обсервационные исследования по изучению рисков и пользы от употребления алкоголя, показавшие «J-образную» связь между употреблением алкоголя и смертностью (рис.5). Лучший исход (по показателям преждевременной смерти) отмечался в группе умеренно пьющих. Трезвенники со значительно большей вероятностью погибали в более молодом возрасте, чем человек, потреблявший умеренное количество алкоголя в сутки.
Рис. 5. J-образная кривая зависимости смертности от алкоголя.
Ошибка в том, что трезвенники в среднем не идентичны умеренно пьющим людям. Как мы знаем, популяция трезвенников включает людей, которые были вынуждены бросить пить по состоянию здоровья; тех, кто, помимо отказа от алкоголя изменил диету и образ жизни в целом; определенные религиозные и этнические группы, которые в другие группы просто не могли попасть (например, мусульмане); а также тех, кто пьет как рыба, но предпочитает об этом не распространяться.
Исследования С-К являются основой научной терапии. В кинической практике используются справочники МКБ№10 и стандарты диагностики. Подтвержденные когортными клинико-анатомическими исследованиями заболевания зафиксированы в виде нозологических единиц или синдромов в МКБ №10. В клинической практике врач, выявив определенный симптомокомплекс, который он считает основной болезнью, сопоставляет с нозологической единицей или синдромом по стандартам диагностики и МКБ №10. Только в том случае, если у пациента есть все симптомы данной нозологической единицы или синдрома, врач делает обоснованный вывод о правильности диагноза. Если симптомы не совпадают, то случай пересматривается заново. То есть диагноз ставится по ведущим прогностическим признакам и обязательно контролируется. Контроль лечения осуществляется по изменению симптомов основной нозологической единицы или синдрома. Если симптомы нозологической единицы или синдрома утяжеляются, не изменяются или исчезают частично, делается обоснованный вывод о неправильно выбранном методе лечения и случай рассматривается повторно.
В гомеопатии диагнозом является не название нозологической единицы или синдрома, а название лекарственного средства. Научно обоснованная терапия осуществляется на основе полных Materia Medica В.В. Дерикера, К. Геринга, Т. Аллена или С.Богера. Врач-гомеопат при выборе лекарственного средства проверяет точки действия получившегося препарата по Materia Medica С. Богера, сопоставляет все симптомы пациента с симптомами патогенеза лекарственного средства в клинических Materia Medica , например В.В. Дерикера. Совокупность совпадающих симптомов естественной и искусственной болезни рассматривается как контрольная группа и называется эталоном. На основании такого сравнения делается научный медицинский прогноз.
Контроль лечения проводится по симптомам эталона: если эти симптомы усиливаются, не изменяются или утяжеляются, то делается обоснованный вывод о том, что гомеопатическое лекарственное средство подобрано не правильно. Как писал Саркисов: «Научно обоснованная нозология – учение о болезнях человека и их классификации, основанных на знании причин их возникновения (этиологии) и механизмов развития (патогенеза)». Соответственно, исследования С-К являются основой всех научных методов терапии.
Экологические исследования
Еще ниже в иерархии доказательности находятся исследования совокупного риска (экологические исследования) — изучение распространенности фактора риска в различных географических регионах и связи с особенностями этих регионов. В таких исследованиях данные о воздействии или исходе для какой-либо популяции используются в сравнении с аналогичными данными для других популяций с целью поиска взаимодействия между воздействием и исходом.
Примером может служить экологическое исследование эффекта обрезания на подверженность заражению ВИЧ-инфекцией. В нем изучена распространенность обрезания и ВИЧ-инфекции в популяциях различных стран.
Исследования подвержены влиянию систематических ошибок, занимает низкое место в шкале доказательности и не подходит для проверки гипотез. Используются для выдвижения гипотез. В гомеопатии исследования такого типа не проводились. Одномоментные исследования также для гомеопатии не подходят.
Исследования отдельных случаев
Наименее надежными для выявления причинно-следственных отношений являются исследования отдельных случаев заболевания или описания групп больных. Исследования такого типа достаточно распространены как в гомеопатии, так и в медицине вообще. Обнаружив у больных какую-нибудь особенность, исследователь может предположить, что она значима для патогенеза, но это слабое доказательство. Конечно, в таких исследованиях тоже возможны очень важные находки. Известно, что выявление даже одного больного с редкой аномалией может привести (и приводит) к большим открытиям.
Исследования отдельных случаев соответствуют ситуационной модели заболеваний. Это все варианты, когда выявляются разные клинические формы одного заболевания. При одной нозологической единице могут применяться разные лекарственные препараты в зависимости от клинической формы. Например, при ахилическом гастрите (по справочнику М.С. Рудого и В.И. Варшавского) с часто чередующимися поносом и запором рекомендована Pulsatilla; при ахилическом гастрите, сопровождающемся энтеритом, вторичным гепатохолециститом, когда рвота и понос чаще появляются утром – Podophyllum peltatum 6; Acidum phosphoricum при ахилическом гастрите, вторичном энтерите без значительного упадка питания.
Рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) – наиболее точный способ выявления причинно-следственных связей. РКИ — тип научного эксперимента, при котором его участники случайным образом делятся на группы, в одной из которых проводится исследуемое вмешательство, а в другой (контрольной) применяются стандартные методики или плацебо. Эталонным дизайном являются рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования, при которых рандомизация осуществляется тайно, а контрольная группа получает плацебо, не отличимое от исследуемого вмешательства.
В аллопатии рандомизированные контролируемые испытания проводят на людях, уже имеющих заболевания, а в гомеопатии РКИ проводятся как на здоровых добровольцах (при патогенетических испытаниях), так и на больных (при клинических испытаниях).
Для получения суммарных показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития того или иного заболевания целесообразно проводить систематический обзор и мета-анализ – обобщение результатов нескольких оригинальных исследований с применением статистических методов. Эта методика складывается из качественного компонента (например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота данных, отсутствие явных недостатков в организации исследования) и количественного компонента (статистическая обработка имеющихся данных).
В таблице 1 приведены основные требования, предъявляемые к исследованиям этиологии и патогенеза заболеваний.
Таблица 1. Методические стандарты исследования этиологии и патогенеза заболевания (по В.В. Власову)
| 1. Заранее определенный метод отбора обследуемых |
| 2. Четко определенный изучаемый причинный фактор |
| 3. Неискаженный сбор данных |
| 4. Отсутствие различий при сборе анамнеза в группах сравнения |
| 5. Отсутствие излишних ограничений при формировании групп сравнения |
| 6. Отсутствие различий в диагностическом обследовании групп сравнения |
| 7. Отсутствие различий в догоспитальном ведении групп сравнения |
| 8. Отсутствие различий в демографических характеристиках групп сравнения |
| 9. Отсутствие различий в других факторах риска, помимо изучаемого, в группах сравнения |
Метод отбора обследуемых должен быть определен до начала сбора данных. Критерии включения в исследование и критерии исключения должны быть ясно сформулированы и быть неизменными в процессе исследования. Изменения критериев отбора после сбора данных ведут к искажениям результата. К еще большим искажениям результата приводит модификация критериев отбора больных по ходу исследования.
В гомеопатии основным методом отбора обследуемых является группировка пациентов по одной первично-пораженной структуре, что лежит в основе терапевтических справочников Р. Юза, М.С. Рудого и В.И. Варшавского.
Изучаемый причинный фактор . Заранее должно быть определено, что рассматривается в качестве возможной причины болезни, и это должно быть сделано так, чтобы результат исследования можно было воспроизвести. Гипотеза о происхождении должна быть ясно сформулирована. Метод выявления причины должен быть ясно описан.
В гомеопатии рассматривается подобие искусственного и естественного заболевания. Причина искусственной болезни заранее определена, метод испытаний лекарственных препаратов описан.
Неискаженный сбор данных . Собирающие информацию специалисты не должны знать в каких целях, с кем они беседуют или на кого делают выписки из истории болезни — на больного основной или контрольной группы. В противном случае возможно искажение данных в пользу изучаемой гипотезы за счет более настойчивого и детального опроса или предвзятой оценки истории болезни.
В гомеопатии из всех симптомов выбираются только те, которые исчезают в порядке, обратном их появлению при развитии заболевания. Этот метод оказался настолько точным, что проведенные К. Герингом повторные испытания лекарственных препаратов, описанных С.Ганеманом, а также двойные «слепые» контролируемые рандомизированые испытания, осуществляемые в настоящее время, подтверждают выводы, сделанные С.Ганеманом.
Отсутствие различий при сборе анамнеза в группах сравнения должно предотвратить не только ошибки интервьюера, но и ошибки больного. Для этого в целях исследования анамнез должен собираться формализовано, одинаковым образом у всех больных основной и контрольной группы. Конечно, полностью избежать различий практически невозможно. Например, мать здорового ребенка не вспомнит, сколько раз во время беременности ей проводилась рентгенография и какие лекарства она тогда принимала, так детально, как мать больного лейкозом.
Врач-гомеопат для выполнения этого положения проводит обследования по единой схеме и в группы сравнения берет пациентов с однотипными заболеваниями.
Отсутствие излишних ограничений при формировании групп сравнения. Необоснованное исключение каких-либо больных может привести к образованию ложных различий и ассоциаций. Например, была обнаружена ложная связь рака молочной железы с приемом резерпина, где эта связь появилась в результате исключения из контрольной группы больных с артериальной гипертонией, при лечении которой применяли резерпин.
В гомеопатии рассматриваются только случаи, когда все симптомы исчезали при лечении данного заболевания.
Отсутствие различий в диагностическом обследовании групп сравнения необходимо для того, чтобы убедиться, что в контрольной группе действительно нет изучаемого заболевания. Это особенно важно в случае болезней и состояний, которые длительно остаются невыявленными (опухоли, тугоухость, деформирующий спондилез и т.п.). Даже при выполнении одинаковых диагностических процедур смещение все равно может возникать, если обследующим известно, по поводу какого заболевания обследуются больные.
В гомеопатии также определен минимальный набор симптомов, на основании которого ставится диагноз.
Отсутствие различий в догоспитальном ведении групп сравнения важно, поскольку в противном случае могут возникать различия в выявлении изучаемого заболевания и сопутствующих болезней. Например, летный состав ежегодно освидетельствуется врачебной комиссией, а при наличии хронических заболеваний обследуется в госпитале с интервалом в 1—2 года. Это, естественно, ведет к более частому выявлению разнообразных заболеваний и не позволяет сравнивать заболеваемость летного состава с заболеваемостью других специалистов, не проходящих таких обследований. Если не принимать этого во внимание, то может возникнуть впечатление, что летчики — очень больные люди.
В исследовании могут принимать участие только люди, не лечившиеся раннее гомеопатическим препаратами. Только в том случае, если до начала исследования человек не принимал гомеопатические препараты, можно рассматривать его симптомы как симптомы основного заболевания. Иначе – развиваются сопутствующие заболевания.
Отсутствие различий в демографических характеристиках групп сравнения предполагает схожесть возраста, происхождения и других признаков у всех участников исследования. Несмотря на существование методов статистической коррекции внешних, посторонних влияний, большие различия могут сопровождаться непоправимыми смещениями.
В гомеопатии по возрасту, полу и т.п. участников исследования не делят. Главный признак, по которому осуществляется группировка, — клиническая форма заболевания.
Отсутствие различий в других факторах риска, помимо изучаемого, в группах сравнения. Например, при изучении роли нового этиологического фактора в развитии ишемической болезни сердца концентрация холестерина в крови и артериальное давление в сравниваемых группах должны быть близкими. В противном случае нельзя исключить, что различия между результатами в контрольной и основной группах будут связаны с этими факторами, побочными для исследования.
В гомеопатии при сравнении групп не учитываются профессиональные вредности. Это не имеет значения.
Ни одно самое замечательное исследование не может быть единственным и окончательным доказательством истинной причины заболевания. Лишь совокупность разнообразных данных формирует представления о причинно-следственных отношениях. Ведь любая изучаемая особенность людей (например, курение) не привносится исследователем случайно, как в контролируемом исследовании. Она может, в свою очередь, зависеть от других, неизвестных нам особенностей. Если курящие люди чаще заболевают раком легких, это не обязательно прямое следствие курения. Возможно, что и склонность к курению и высокая вероятность рака являются лишь проявлениями некоторых неизвестных нам особенностей, например сцепления генов, предрасполагающих к развитию онкологии и склонности к курению.
Наиболее важные требования к исследованиям причинно-следственных связей:
-четкое определение групп риска и контроля, подобранных для сравнения;
-оценка слепым методом исходов и факторов риска для каждой из групп.
Важнейшей задачей при исследовании этиологии и патогенеза является обнаружение связей между показателями и явлениями (корреляционный анализ). Статистическая оценка связи базируется на двух ключевых принципах – принципе ковариациии принципе взаимной сопряженности. Если основанием для заключения о наличии связи служит одновременное и параллельное изменение количественных характеристик, то подобное заключение основано на принципе ковариации. Для описания таких связей используют коэффициент корреляции, коэффициенты ранговой корреляции Спирмена, Кендала и др.
В гомеопатии принцип ковариации проявляется исчезновением симптомов в порядке обратном их появлению при развитии болезни в результате назначения «специфика», который способен вызвать у здорового человека появление тех же симптомов и в той же последовательности. Другими словами, принцип ковариации рассматривается как терапевтический принцип подобия.
Принцип взаимной сопряженности предполагает установление связи между двумя событиями в тех случаях, когда с появлением одного события происходит другое событие. Например: свет в окне может означать (с той или иной вероятностью), что хозяева находятся дома, кашель с мокротой может означать заболевание хронически бронхитом. Если в серии повторяющихся наблюдений один из признаков появляется одновременно с другим чаще, чем можно объяснить случайным стечением обстоятельств, то это служит основанием говорить о взаимосвязи, сопряженности появления этих признаков. Коэффициенты, основанные на принципе взаимной сопряженности: Q (коэффициент ассоциации Юла), Ф (коэффициент сопряженности), С (коэффициент взаимной сопряженности Пирсона), К (коэффициент Чупрова) и др.
В клинической практике принцип взаимной сопряженности проявляется сочетанием ведущих прогностических признаков, наличие которого всегда указывает на конкретное заболевание.
Ведущий прогностический признак (по М.П. Кончаловскому) из спонтанного рассказа указывает на пораженную анатомическую структуру организма и соответствующую главу в реперториуме С.Богера (корреляция с определенными точками действия). Другие симптомы с данной анатомической структуры у пациента будут составлять область действия препарата.
На важность знания этих ведущих прогностических признаков С. Ганеман указывает в §153 «Органона», подробно описывает их в «Хронических заболеваниях» и особо выделяет их в патогенезе каждого препарата в «Руководстве по гомеопатической Materia Medica». При подготовке врачей эти ведущие прогностические признаки изучаются в обязательном порядке в курсе пропедевтики внутренних болезней.
Обе группы коэффициентов дают оценку одного явления – корреляционной связи.
Явления могут быть связаны прямой и обратной связью. Эта характеристика называется направленностью связи. Обратная зависимость, как известно, является основой нормального регулирования почти всех процессов жизнедеятельности. По характеру связи могут быть функциональные или статистические.
Функциональная зависимость – такой вид зависимости, когда каждому значению одного признака соответствует точное значение другого (связь показателей описывается математической формулой). Для описания функциональной зависимости используется регрессионный анализ.
В гомеопатии функциональная зависимость выражается тем, что симптомы с первично-пораженной структуры и со вторично пораженных структур в диагноз больного объединяются при наличии одного типа нарушения функции. Этот принцип лежит в основе работы по «Ключевому симптому. «Ключевой симптом» представляет собой симптом, сопоставленный с симптомами других структур по одной функции. Работа по такой методике возможна в случае основного заболевания. После подбора препарата обязательно проводится проверка по эталону в Materia Medica С.Богера. Симптомы спонтанного рассказа пациента должны быть в рубриках «Общие симптомы», «Главные симптомы» и «Точки действия».
В случае статистической зависимости изменение величины одного признака сопровождается изменением тенденции (характера) распределения значений другого признака и, соответственно, характеристики этого распределения. Например, при изменении роста человека меняется и масса тела. Но это не означает, что масса тела будет меняться определенным образом, так как зависимость не является полной (функциональной). У людей с одинаковым ростом может быть разная масса тела, так как на нее влияют и многие другие факторы (питание и т.д.) При оценке статистических связей можно говорить только о тенденции, когда возрастание одного признака вызывает тенденцию возрастания или уменьшения другого.
В гомеопатии статистическая зависимость отражена в Materia Medica Ж. Шаретта: выделены симптомы, относящиеся к первично пораженной структуре (главные показания — этиология), а также характер изменения функции (характерные симптомы — патогенез). В этом случае мы должны учесть все симптомы, которые относятся к определенному типу изменения функции, как у первичных симптомов (корреляция по функции). Симптомы должны быть не только определенной группы (по этиологии), но они также должны быть определенной миазматической окраски. Эта методика подходит для работы при наличии сопутствующих заболеваний или осложнений, когда главный симптом связан с симптомами III или IV рубрики.
В медико-биологических исследованиях функциональные связи встречаются крайне редко, поскольку объекты этих исследований имеют большую индивидуальную вариабельность. Характеристики биологических объектов зависят, как правило, от комплекса большого числа взаимосвязей и не могут быть сведены к отношению двух или трех факторов. В случае биологических факторов тот или иной характер связи сохраняется, как правило, только в определенном интервале изменений признаков. За пределами этого интервала связь может ослабнуть, стать прямо противоположной по направлению или совсем исчезнуть. Например, при увеличении возраста ребенка сила скелетной мускулатуры увеличивается, в зрелом возрасте такой связи уже нет, а в старших возрастных группах тенденция становится обратной. Отсюда следуют трудности, которые стоят перед исследователями этиологии и патогенеза заболеваний.
Термин «зависимость» при статистической обработке материалов медико-биологических исследований должен использоваться весьма осторожно. Это связано с природой статистического анализа, который сам по себе не может вскрывать истинных причинно-следственных отношений между факторами, взаимосвязь которых нередко опосредована через третьи факторы. Причем, эти третьи факторы могут лежать вообще вне поля зрения исследователя. С помощью статистических критериев можно дать только формальную оценку взаимосвязей. Клиническая значимость результата играет большую роль, чем статистическая.
При анализе результатов важно правильно интерпретировать значение статистических показателей и их клиническую значимость. Это хорошо демонстрируется на примере с различным значением показателей силы связи: абсолютный риск/относительный риск и относительный риск/отношение шансов.
Абсолютный риск (АР) = заболеваемость (при расчетах на численность популяции) – это частота (вероятность) возникновения какого-либо события в данной популяции или группе в течение определенного промежутка времени (Д).
АР = Д/Р, где Р – численность популяции (экспериментальной группы)
Относительный риск (отношение рисков) – отношение вероятности события среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. Относительный риск (ОР), равный 1, свидетельствует о том, что связь между переменными отсутствует; ОР, превышающий 1, свидетельствует о положительной связи; ОР меньше 1 говорит об обратной связи.
Например, если заболеваемость у лиц, легкомысленно употребляющих какую-то нездоровую пищу, увеличивается до 25/1 000 000 по сравнению с 10/1 000 000 у избегающих такой пищи, то это выражается относительным риском 2,5. Величина может быть достоверной и даже впечатляющей — рост в 2,5 раза! Но для критически рассуждающего врача это несущественно — всего 15 дополнительных случаев заболевания на миллион. Такая величина не может быть заметна в обычной практике и устранение такого фактора риска не может существенно повлиять на заболеваемость.
Отношение шансов – определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой, или как отношение шансов того, что событие произойдет, к тому, что событие не произойдет. Относительный риск можно определять только в проспективных исследованиях и их достаточно сложно анализировать суммарно. В исследованиях С-К и при изучении редких заболеваний (вероятность которых менее 10%) предпочтительно использовать отношение шансов.
Предположим, что в группе контроля заболел 1 человек из 100, а в группе риска — 2 человека из 100. Отношение шансов остаться здоровым составит (1/99)/(2/98)=0,01/0,02=0,5. Отношение шансов заболеть составит 2,0 — или величину, обратную, отношению шансов остаться здоровым. Относительный «риск» заболеть составит (2/100)/(1/100)=2, а вот относительный «риск» остаться здоровым будет составлять (98/100)/(99/100)= 0,99. Иными словами получается, что риск заболеть в два раза выше в группе риска, а вот вероятность остаться здоровым практически одинаковая. Хотя никакого логического противоречия здесь нет, разная интерпретация при использовании одних и тех же данных затрудняет толкование результатов. Поэтому относительный риск является менее распространенным показателем, чем отношение шансов.
Для исследований в гомеопатии эти показатели не имеют значения, если мы рассматриваем только те случаи, когда при назначении препарата симптомы исчезают в порядке обратном их появлению при развитии заболевания.
Высокая статистическая достоверность результатов не означает высокой значимости изученного фактора для практики, так как достоверные факты в статистике чаще всего описываются по результатам патолого-анатомических исследований. Перед практикующим врачом стоит задача, наоборот, предупредить исходы, позволяющие провести такие исследования.
Первым шагом при оценке любой связи должно быть достижение уверенности в качестве и точности полученных данных и способах их получения.
В гомеопатии симптомы, которые взяли для реперторизации, должны быть либо в «Общих симптомах», либо в «Главных симптомах» у С. Богера, а также должны совпадать точки действия. Если не совпадает — случай разобран не правильно, его надо пересматривать заново.
Следующим шагом является осмысление связи, т.е. ответ на главный вопрос, не является ли связь случайной или следствием систематической ошибки, а также проверка связи проверка на причинность.
При осмыслении связи сначала изучаются возможные вмешивающиеся факторы (конфаундинги), а также модифицирующие факторы (принимая во внимание тот факт, что нельзя быть до конца уверенным в том, что учтены все возможные влияния). Лишь после этого можно сделать вывод о том, что связь существует в действительности, и рассматривать ее с точки зрения причинно-следственных взаимоотношений.
В гомеопатии о существовании причинно-следственных отношений между болезнью и назначенным лекарственным средством говорят только в том случае, если симптомы исчезают в порядке, обратном их появлению при развитии заболевания. Если данной закономерности не наблюдается, то о причинно-следственной связи между болезнью и назначенным лекарственным средством говорить не имеет смысла. Если лекарственный фактор действует точно также, как и заболевание, то функция будет восстанавливаться и, в этом случае, симптомы будут исчезать в обратном порядке. Значит, причинно-следственные связи есть — искусственное заболевание полностью подобно естественному заболеванию. Если симптомы в обратном порядке не исчезают, то причинно-следственной связи не было и искусственное заболевание или не подобно или не обладает более сильным действием.
Конфаудинг-эффект – искажение связи (усиление, ослабление, извращение) между двумя переменными (воздействием и исходом), вызванное присутствием внешнего фактора (третьей переменной). В любой связи такой эффект должен быть предположен и проверен, то есть доказан или не доказан. Конфаудинг-фактор является фактором риска для исхода не только в изучаемой группе, но и в группе контроля. Конфаундинг можно классифицировать как одну из разновидностей систематических ошибок в эпидемиологии.
В гомеопатии наличие конфаундинг-эффекта проявляется обратным развитием только части патологических симптомов или временным их исчезновением (ремиссией), когда используемый препарат не полностью подобен естественной болезни.
Проверить, является ли какой-либо фактор конфаундингом и одновременно нейтрализовать его эффект можно методом стратификации. Этот метод заключается в определении связи между переменными А и В в каждой категории (страте) подозреваемого конфаундинга. Фактор может быть рассмотрен как конфаундинг, если страта-специфические показатели связи (относительный риск, отношение шансов) довольно сильные, при этом статистическая значимость этих связей не имеет значения.
В гомеопатии обычно применяют метод стратификации при анализе результатов лечения. Если после назначения препарата часть симптомов ушла, а часть осталась с более высокого уровня – назначаем тот же препарат в более высокой потенции. В том случае, когда оставшиеся симптомы не соответствуют эталону для данного препарата, подбираем новый следующий препарат.
Другим методом является сандартизация (применение взвешенных средних). Если стандартизованное отношение показателей отличается от отношения грубых (нестандартизованных) показателей, то это указывает на наличие конфаундинга.
В гомеопатии метод стандартизации применяется при подозрении на низкое качество используемых препаратов.
Процедура проработки связи на наличие конфаундинга включает 2 этапа – первый, это оценка того, является ли фактор потенциальным конфаундингом, для чего необходимо изучить связь между конфаундингом и обеими (зависимой и независимой) переменными.
Если конфаундинг влияет на зависимую переменную (исход), симптомы могут отсутствовать, если на независимую (фактор) – не будет совпадать точка действия препарата.
Второй шаг заключается в анализе того, действительно ли потенциальный фактор вмешивается в изучаемую связь. Для этого сравнивают отношение грубых показателей с отношением показателей, рассчитанных после контроля конфаундинга любым способом.
Универсальными конфаундингами являются пол и возраст. Конфаундингами могут быть особенности патологического фона (миазм) и модальности (социальный статус, материальное положение и т.д.). У детей, подростков, беременных женщин и женщин в климактерическом периоде применяются разные методики для подбора препарата, учитываем влияние эндокринной системы. Иначе наблюдается конфаундинг-эффект: вроде, все правильно сделали, но нет симптомов пациента в рубриках «Общие симптомы» и «Главные симптомы». То есть не учли миазм и модальности.
Эффект модификации – тип взаимодействия переменных (трех), при котором сила связи между двумя переменными зависит от уровня некоторой третьей переменной, называемой модификатором эффекта. Т.о. связь может проявляться лишь в определенной группе лиц (страте), в которой имеется модификатор, либо различаться по силе или направленности в зависимости от наличия модификатора. Для выявления модификатора также используется метод стратификации. Эффект модификации бывает положительным (усиливающим зависимую переменную) или отрицательным. Первый вариант имеет отношение к синергизму, явлению, при котором эффект двух взаимодействующих переменных больше объединения их эффектов в отдельности. Такой синергизм может проявляться в виде аддитивной (основанной на разнице различий) и множительной (основанной на относительных различиях) моделей. При изучении этиологических процессов особое значение имеет множительная модель. Множительный синергизм (сенситизирующее действие) проявляется усилением эффекта за счет модификатора в разы, по сравнению с эффектом самого причинного фактора (в основе действия гомеопатических препаратов).
Гомеопатическое лекарственное средство рассматривается как модификатор сенситизирующего действия. Эффект модификации лежит в основе отдельной методики – назначения дополняющего препарата, который выбирается по Materia Medica Т.Аллена.
В гомеопатии, когда мы анализируем случаи правильного назначения препарата, и симптомы у пациента исчезают в порядке их появления при патогенетических испытаниях, влияние конфаундингов и модифицирующих факторов нивелируется, не имеет такого значения как в общебиологических исследованиях. Только в тех случаях, когда в процессе лечения лишь часть симптомов исчезает в порядке обратном их появлению, проявляется действие постороннего фактора (конфаундинга или модификатора), который не позволяет излечить заболевание. Т.е. методику мы применили правильно, а фактор, который действует на данный момент, не учли. Методика рассчитана на случаи, когда фактор действовал временно, не учитывается то, что фактор может продолжать действовать. И сколько бы и в какой потенции препарат дальше ни давали бы, изменения симптомов не будет. Поэтому сравнение с эталоном необходимо как в начале лечения, так и при оценке результатов. Для полного излечения этот фактор необходимо выявить и нейтрализовать. Для исключения влияния постороннего фактора симптомы всегда берутся одной миазматической окраски и одной модальности. При выявлении вмешивающегося фактора или модификатора назначается сопутствующий или дополняющий препарат. Учитывая показания, выделенные Тареевым, в Materia Medica Аллена находим сопутствующий препарат, соответствующий симптому, и назначаем его в потенции 6СН. Посторонний симптом должен исчезнуть.
После проверки связи на наличие случайных и систематических ошибок проводится ее анализ на причинность. В эпидемиологии используется концепция «паутины причинности», которая включает множество событий и агентов, связанных друг с другом разнонаправленными воздействиями. Причины всегда множественны; любой фактор, изменение которого может привести к изменению следствия может рассматриваться как причинный, поэтому принято говорить не о причинах, а о факторах, увеличивающих вероятность наступления следствия. «Одно — однозначный результат (один этиологический фактор всегда дает один результат) реально не существует ни в живой, ни в мертвой природе».
Поиск причинных факторов начинается с формулировки гипотезы с учетом принципа Оккама, затем следует проверка гипотезы и поиск доказательств причинности.
Недостаточно выявить различия в симптомах между группами и сопоставить их с особенностями образа жизни или питания людей. Для понимания происхождения этих особенностей и сути биологического механизма, обусловливающего связь, в клинических Materia Medica у каждого препарата указываются точки действия, совокупность которых составляет область действия данного препарата. Конечно, нельзя исключить, что в каком-то новом исследовании будет обнаружена связь, механизм которой еще неизвестен. Но бывает это редко. Более убедительны исследования специфических связей типа «воздействие—болезнь». К ним, в частности, относятся исследования специфических метаболических расстройств. Но этот критерий нельзя применять к ситуациям, вызывающим широкий спектр последствий: к загрязнению окружающей среды, ионизирующему излучению, курению и многим другим.
Одной из ошибок врачей может быть то, что за этиологию принимается модальность. Когда при действии какого-либо фактора появляется качественно новое состояние (патологическое) – это этиология, а когда ухудшается уже имеющееся патологическое состояние – это модальность. Это происходит в соответствии с одним из основных принципов гомеопатии: более сильное заболевание подавляет более слабое.
Суждения о происхождении болезни “по аналогии” в аллопатии могут помогать лишь в самых неясных случаях и в самых начальных фазах исследования, когда прочие аргументы недостаточны, а данные неполны. В гомеопатии суждение «по аналогии» является основным приемом, так как гомеопатия основана на принципе подобия естественного и искусственного заболевания. В гомеопатии выделяют две группы состояний: естественные и искусственные заболевания, а в аллопатии только одна группа – естественные болезни, поэтому в аллопатии принцип «по аналогии» не применяется. Выводы, которые сделаны при анализе естественных болезней одним из методов, должны быть аналогичны выводам, сделанным при анализе искусственных болезней этим же методом.
Выявить временные соотношения “причины” и болезни относительно легко в проспективном исследовании, но в остальных случаях бывает трудно ответить на вопрос: что было раньше? Болезнь или изучаемая привычка? Конечно, “после” не означает “по причине”. Но “раньше” не исключает “по причине”, если удается доказать такое временное соотношение. В гомеопатии временные соотношения выявляются легко: если функция восстанавливается, то симптомы исчезают в обратном порядке, что составляет основу биологической доказательности.
Явная дозовая зависимость эффекта — важное доказательство истинности причинно-следственных отношений. Опыт показывает, что там, где есть истинные связи, подобная зависимость обязательно выявляется, хотя сначала она может быть не вполне ясной (как это было на ранних этапах исследования канцерогенных и тератогенных эффектов). Данный критерий не следует переоценивать. Например, лица, курящие мало и бросающие курить, отличаются от заядлых курильщиков не только меньшей дозой выкуриваемого табака, но и более высокими доходом и образованием, меньшим употреблением алкоголя и многими психологическими особенностями. Поэтому дозовая зависимость заболеваемости от курения может маскировать связь состояния здоровья с другими факторами.
В гомеопатии мало правильно подобрать «специфик», необходимо еще определить величину потенции и количество доз препарата.
Очень важным является критерий постоянства результатов в различных исследованиях. Если связь не вполне воспроизводима, то, видимо, существуют иные, более сильные влияния, чем изучаемая “причина”. Сопоставление таких противоречащих исследований должно быть нацелено не на подсчитывание “за” и “против”, а на выявление различий между исследованиями, которые могли бы объяснить различия их результатов.
Выявленные различия рассматриваются в клинической практике как показания к использованию конкретной методики. Каждая методика имеет свои показания. Правильно применяя методику в соответствии с показаниями, можно добиться постоянства результатов лечения.
Для того чтобы связь была доказательной, желательно, чтобы она была понятной, объяснимой эпидемиологически (для аллопатических исследований) и биологически (для аллопатических и гомеопатических исследований).
Итак, для того, чтобы охарактеризовать тот или иной фактор как причину данного заболевания или связанного с ним явления, необходимо сначала ответить на ряд вспомогательных вопросов:
-Предшествовало ли воздействие результату/исходу?
-Растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия предполагаемого этиологического агента?
-Есть ли доказательства связи, полученные в экспериментах на людях?
-Имеются ли данные, что при удалении агента риск заболевания снижается?
-Подтверждаются ли данные другими исследованиями?
-Можно ли описать патологическое действие данного агента?
Доказательства причинности:
1) Последовательность во времени появления и исчезновения симптомов является основой доказательности. Когда при лечении исчезают в обратном порядке все симптомы заболевания, наступает выздоровление. Это доказывает полное устранение причины.
2) Сила связи – достаточный относительный риск, в гомеопатиивыражается исчезновением только части симптомов в определенных случаях. При этом прядок исчезновения симптомов соответствует обратному порядку их появления при испытаниях. Оставшиеся симптомы указывают на следующий препарат. То есть наблюдается улучшение, но устранена только одна причина, а заболевание вызвано несколькими факторами.
3) Зависимость эффекта от дозы в гомеопатии проявляется исчезновением симптомов с одного уровня поражения при сохранении симптомов с другого уровня, когда требуется другая потенция препарата. В этом случае также наблюдается улучшение.
4) Обратимость – при удалении агента риск снижается. В гомеопатической практике это означает возвращение симптомов после их правильного исчезновения, то есть состояния ремиссии. Возможно при неадекватной методике лечения или ошибочном определении типа пациента.
Во всех случаях (1-4 пункт) правильно определены этиология и патогенез заболевания, так как все наблюдаемые исходы (излечение, улучшение, ремиссия) являются положительными.
5) Устойчивость – эффект наблюдается разными исследователями, в разных условиях.
У любого врача, правильно применившего методику лечения, будут положительные результаты (как полные, так и частичные), симптомы будут исчезать в порядке обратном их появлению. Правильность применения методики – устойчивость результата определяется с помощью клинических Materia Medica (Ж. Шаррета, В. Бёрике, С. Богера). В каждом клиническом руководстве отражается этиология и патогенез искусственного заболевания. Например, в Materia Medica Ж. Шаретта этиология записана в разделе ГЛАВНЫЕ СИМПТОМЫ, а патогенез — в ХАРАКТЕРНЫХ СИМПТОМАХ. Если методика определена правильно, то у получившегося препарата обязательно должны быть симптомы пациента в этих разделах.
6) Биологическое правдоподобие – согласование с современными научными представлениями. Все методики гомеопатии рассматриваются с точки зрения фундаментальных медико-биологических наук (физиологии, биохимии, патологии, анатомии, гистологии и т.д.), а не психологии и псевдонаучных вымыслов.
7) Специфичность: одна причина – один эффект. Это положение соответствует принципу гомеопатии: назначение одного препарата одному пациенту, так как, согласно принципу подобия, у естественной и искусственной болезни должна быть одна и та же причина.
8) Аналогия – доказаны сходные взаимодействия. Если данное заболевание было вылечено каким-либо специфически действующим лекарственным средством («спецификом»), то при такой же клинической форме этот препарат окажет целебное действие и в других случаях.
Проверку гипотезы о главном звене патогенеза, определяющем развитие патологического процесса, при своевременном устранении которого разрывается патогенетическая цепочка и наступает выздоровление, оптимально проводить с помощью рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) как в случае изучения эффективности лечебных воздействий. Эффективное своевременное устранение главного звена патогенеза приводит к выздоровлению. Другие исходы (развитие осложнений, смерть) могут свидетельствовать о неправильно выбранной «мишени» лечебного воздействия или несвоевременности лечебных мероприятий. Здесь следует различать влияние на показатели общих исходов и косвенные показатели (данные инструментальных и лабораторных исследований – второстепенные звенья патогенеза).
В гомеопатии проверка гипотезы о главном звене патогенеза не проводится, так как гомеопатия основана не на патологической теории, а на терапевтической (принципе подобия), но «по аналогии» в гомеопатии принимаются все научные объяснения, которые имеются на современном этапе развития науки и получают подтверждение на практике. Правильность определения главного звена патогенеза при гомеопатическом лечении доказывается восстановлением нарушенной функции.
В литературе приводится пример неэффективного применения патогенетической терапии. Имелись данные о том, что наличие желудочковой аритмии почти в 4 раза повышает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, в частности, риск внезапной смерти. Естественно, было высказано предположение, что подавление желудочковых аритмий в постинфарктном периоде уменьшит уровень смертности. Считая фибрилляцию желудочков главным звеном патогенеза, логично рекомендовали применять антиаритмические средства в постинфарктном периоде. Вполне обоснованное логически применение антиаритмических препаратов для профилактики фибрилляции желудочков было введено в практику без полноценных клинических испытаний. Эти лекарственные средства принимали более 200 тыс. человек в год. Затем в США были проведены работы по изучению влияния антиаритмических препаратов на уровень смертности. Результаты оказались ошеломляющими, исследование пришлось прекратить досрочно, так как среди больных, принимавших антиаритмические препараты I класса (мембраностабилизирующие блокаторы Na +-каналов), было зарегистрировано 33 случая внезапной смерти, в то время, как в группах, получавших плацебо, таких случаев было отмечено 9. Таким образом, достоверно показано увеличение смертности у больных, получавших антиаритмические препараты I класса. На сегодняшний день доказана эффективность только препаратов II класса (?-блокаторов) для снижения смертности от острого инфаркта миокарда, хотя механизм действия этих средств неясен (и даже может быть не связанным с подавлением аритмий, так как желудочковые аритмии хуже поддаются лечению ?-блокаторами). Т.е. главное звено патогенеза выделено ошибочно, истинные механизмы смерти в постинфарктный период не известны.
Пример удачного применения патогенетической терапии: коррекция гиповолемии при кровотечении позволяет предупредить полиорганную недостаточность и, в случае своевременности (до развития микротромбозов в микроциркуляторном русле), снижает вероятность смертельных исходов.
Патогенетическое звено может считаться главным, если воздействие на него с высоким уровнем достоверности позволяет прогнозировать влияние вмешательства на истинный клинический исход. Только при глубоком понимании причинно-следственных путей развития заболевания возможно выделение главного звена патогенеза. В противном случае такие исследования превращаются в «гадание на кофейной гуще», требуют колоссальных финансовых вложений и времени.
Внедрение в практику доказательной медицины ограничивает возможности разработки новых лекарственных средств и способов лечебного воздействия необходимостью проведения предварительных клинических испытаний, что связано с финансовыми затратами и задержками выхода на рынок. В результате у производителей снижается интерес к длительным и дорогостоящим фундаментальным исследованиям, необходимым для изучения этиологии и патогенеза заболеваний. Тогда как, даже самая профессиональная статистическая обработка клинических данных не решает главных практических задач медицины – разработки этиологического и патогенетического лечения. В настоящее время доказательная медицина занимается лишь изучением вероятности тех или иных событий, а этиология и патогенез заболеваний еще далеки от полного понимания. При этом только этиологическое лечение может обеспечить полноценную профилактику, а патогенетическое лечение – в высшей степени высокоэффективное, не столько нуждается в статистической обработке результатов, сколько в грамотной клинической интерпретации.
Вместе с тем, понимание механизмов развития болезни необходимо, но не достаточно для принятия решений в медицине. Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы пациента остаются неотъемлемыми компонентами врачебной практики. Так, эффективность статинов для снижения риска смерти от коронарной болезни сердца доказана. Они действительно снижают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, профилактируя атеросклероз и уменьшая риск острого инфаркта миокарда, но, как оказалось, гиперхолестеринемия не является главным патогенетическим звеном атеросклероза. В последнее десятилетие понимание патогенеза атеросклероза существенно изменилось. С точки зрения современной филогенетической теории В.Н.Титова, атеросклероз рассматривается как патология жирных кислот, нарушение трофической функции и функции эндоэкологии (выделения). У всех применяемых и доказавших свою эффективность гиполипидемических препаратов выявлены механизмы, через которые они влияют на обмен жирных кислот. Новая патогенетическая теория пришла на смену старой, но это не меняет главного: эффективность статинов доказана в ходе клинических исследований и они применяются для профилактики ИБС. Внедрение доказательной медицины, таким образом, создает условия для смены парадигмы в медицине: патологическая теория уступает место терапевтической, на которой изначально была основана гомеопатия.
Исследование этиологии и патогенеза заболеваний, с точки зрения терапевтической теории, имеет не cтолько теоретическое значение, как для медицинской науки в целом, но, прежде всего, прикладное применение в ежедневной врачебной практике. Для выбора similium врачу-гомеопату необходимо правильно индивидуализировать клинический случай, отдельно выявив симптомы диагноза болезни и симптомы диагноза больного, для чего нужно правильно определить этиологию и патогенез наблюдаемой естественной болезни. «…в биологических процессах даже самые ничтожные сдвиги в общем каузальном комплексе могут дать совершенно новые результаты в общем действии. Индивидуальность как качественная категория имеет здесь первенствующее значение. Индивидуальность больше всего делает каузальные связи индивидуальными, т.е. в принципе неповторимыми». Индивидуализация позволяет выбрать оптимальную методику лечения и получить устойчивый положительный результат.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Власов, В.В. Как читать медицинские статьи. Часть 4. Исследования этиологии и патогенеза заболеваний/ В.В. Власов// Международный журнал медицинской практики. – 1996.
2. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006.- 240с.
3. Давыдовский, И.В. Проблемы причинности в медицине (этиология)/ И.В. Давыдовский.- М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1962. – 176c.
4. Дерикер, В.В. Гомеопатическая фармакология: в 2-х частях. – Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2009. – 760с.
5. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика/ В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. – 432 с.
6. Захаренков В.М. Лекции. – 2000-2016гг.
7. Кейдун, О.А. Гипертоническая болезнь. Анализ патогенетических звеньев с позиции гомеопатии/ О.А. Кейдун// Гомеопатия как часть современной медицины. Миазматическая доктрина С. Ганемана и ее практическое применение: материалы VIII Международной научно-практической конференции Профессиональной ассоциации врачей-гомеопатов стран СНГ. – Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2007.- 80с.
8. Корпачева О.В. Лекции по патофизиологии [Электронный ресурс]/ ОмГМУ. – Омск, 2014-2016гг. – Режим доступа: http://omsk-osma.ru/obrazovanie/lechebnyy-fakul-tet/kafedry-lechebnogo-fakul-teta/patologicheskoy-fiziologii/uchebnyy-process/uchebno-metodicheskoe-obespechenie/materialy-obrazovatel-nogo-portala-omgmu/prezentacii-lekciy-po-patofiziologii / . Дата обращения: 29.08.2016.
9. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография/ Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. – Самара: СамГМУ, 2000.
10. Плавинский С. Л. Когортные и панельные исследования [ Media ]/ Мединар в рамках проекта «Школа ученого», 2012.
11. Рудой, М.С. Гомеопатический терапевтический справочник/ М.С. Рудой, В.И. Варшавский. – Смоленск: ООО «Гомеопатическая медицина», 2005. – 488с.
12. Саркисов, Д.С. Общая патология – самостоятельная медицинская дисциплина/ Д.С. Саркисов// Архив патологии. – 1998. — №1.
13. Титов, В.Н. Клиническая биохимия жирных кислот, липидов и липопротеинов. Гиполипидемическая терапия и профилактика атеросклероза/ В.Н. Титов// Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум». – 2014. — №2 (49). – С. 4-15.
14. Шаретт, Ж. Практическое гомеопатическое лекарствоведение/ Ж. Шаретт. – М.: Изд-во Всероссийского общества врачей гомеопатов, 1933.
15. Эпидемиология и статистика как инструменты доказательной медицины: пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, аспирантов, клинических ординаторов, врачей, менеджеров и организаторов здравоохранения; сост.: Е.А. Корнышева, Д.Ю. Платонов, А.А. Родионов и др.; издание второе исправленное и дополненное. – Тверь, 2009.- 80с.
16. Di Castelnuovo A. Alcohol Dosing and Total Mortality in Men and Women (REVIEW ARTICLE): An Updated Meta-analysis of 34 Prospective Studies /A. Di Castelnuovo; S. Costanzo; V. Bagnardi; M. B. Donati; L. Iacoviello; G. de Gaetano // ARCH INTERN MED.- 2006.- VOL 166, DEC 11/25. – Р. 2437-2445.
17. Doll, R. A study of aetiology of carcinoma of the lung/ R. Doll, A.B. Hill// BMJ. – 1952. – 225(ii): 1271-86. – P.1278.
18. Doll, R. Smoking and carcinoma of the lung/ R. Doll, A.B. Hill// BMJ. – 1950. – 221(ii): 739-48. – P.746.
19. HIV, AIDS & Circumcision: May, 2012 [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://www.aidscirc.org/2012_05_01_archive.html . Дата обращения: 29.08.2016.
20. Law, M.R. «Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta–analysis»/ M.R. Law, N.J. Wald, A.R. Rudnicka //BMJ.- 2003, v. 326.- P. 1423–1427.